Приложение № 3
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по осуществлению в установленном порядке продления срока действия патента на изобретение, относящееся к средствам, для применения которых требуется получение разрешения уполномоченного на это органа в соответствии с законодательством Российской Федерации, срока действия патента на промышленный образец, свидетельства (патента) на полезную модель, свидетельства о регистрации товарного знака, знака обслуживания, свидетельства на право пользования наименованием места происхождения товара, а также восстановления действия патента на изобретение, полезную модель, промышленный образец, прекращенного в связи с неуплатой в установленный срок пошлины за поддержание его в силе
Образец заявления о продлении срока действия исключительного права 
на полезную модель, промышленный образец
Образец
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  

Адрес для переписки  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу продлить срок действия исключительного права на
	полезную модель	

	промышленный образец	

патент №		
на  	.
(указывается срок, на который испрашивается продление)
Срок действия патента истекает  		.
(указывается число, месяц, год)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является
	
	,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, 
то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением

срока действия исключительного права на		полезную модель,		промышленный образец.	

Приложение:		документ, подтверждающий уплату патентной пошлины;	

	доверенность или копия доверенности, заверенная в установленном порядке.	
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата